زردی کودکان: از پیشگیری تا درمان

زردی در نوزاد و راه های پیشگیری تا درمان آن

زردی یکی از رایج‌ترین عارضه در دوران تولد و نوزادی محسوب می‌شود. از مهم‌ترین مسائلی است که والدین پس از تولد با آن روبرو می‌شوند. زردی نوزاد در واقع به معنی زردی پوست و چشم او است. علت زردی و درمان آن چیزی است که ما می‌خواهیم در این مطلب از اَلوزردی برای شما همراهان عزیز به طور کامل توضیح دهیم.

کمی در مورد زردی در نوزادان

درصد زیادی از نوزادان در زمان تولد و زایمان طبیعی در طی یک یا دو هفته اول یکم رنگ پوستشان زرد است که به آن زردی (یرقان) می‌گویند. در حقیقت تمام نوزادان تا حدی زردی را دارند اما همیشه قابل مشاهده نیست. برای بیشتر نوزادان یک عارضه موقت است و خطری برای نوزاد ندارد و خود به خود یا با درمان‌های ساده سریع مانند اجاره دستگاه زردی نوزاد در شمال تهران برطرف می‌شود. در برخی موارد نادر زردی نوزاد خطرناک است پس لازم است حتما مواظب نوزاد خود باشید تا از وقوع مشکل پیشگیری کنیم.

دلیل زردی یا یرقان در نوزاد و پیشگیری از آن

بهتر است بدانید این نوع بیماری به دلیل بالا بودن سطح رنگ‌دانه‌ای به نام بیلی‌روبین در خون است که باعث زرد شدن پوست نوزاد می‌شود. این ماده در خون همه افراد با هر رده سنی وجود دارد. بیلی‌روبین در هنگام تجزیه سلول‌های قرمز خون که پیر شده‌اند به وجود می‌آید. در دوران حاملگی کبد مادر بیلی‌روبین جنین را نیز دفع می‌کند. از طرفی کبد بیلی‌روبین را از خون جمع‌آوری می‌کند سپس از طریق مدفوع آن را از بدن دفع می‌کند. بعد از به دنیا آمدن کودک به دلیل این‌که مدتی طول می‌کشد تا کبد نوزاد فعالیت خود را شروع کند، در نتیجه در این مدت بیلی‌روبین در خون تجمع پیدا می‌کند و باعث زردی در پوست کودک و زرد شدن سفیده چشم آن‌ها می‌شود.

 این نوع زردی معمولاً در دومین یا سومین روز به دنیا آمدن کودک اتفاق می‌افتد و تا دو هفته بعد از تولد در کودکان ظاهر می‌شود. زردی پوست ابتدا از صورت بچه شروع‌ شده و سپس به سمت گردن و قفسه سینه و در نهایت به نوک انگشتان پای بچه می‌رسد و تمام بدن نوزاد را فرا می‌گیرد. برای پیشگیری از زردی (یرقان) در کودکان بهترین راه‌ حل شیر دهی مناسب است. بهتر است نوزادانی که از شیر مادر تغذیه می‌کنند در روزهای نخست بعد از تولد در طول روز 12 بار شیر بخورند. همچنین کودکانی که از شیر خشک تغذیه می‌کنند در هفته اول بهتر است هر دو یا سه ساعت ۳۰ تا ۶۰ میلی‌ لیتر شیر خشک بخورند.

درمان زردی در نوزاد

بهتر است بدانید که زردی خفیف معمولا در طی دو یا سه هفته به طور خود به خود برطرف خواهد شد و نیاز به درمان خاصی ندارد. اگر زردی شدید یا متوسط باشد، کودک برای درمان در بیمارستان بستری می‌شود تا مراحل درمان بر روی او انجام شود. از جمله راهکارهای درمان زردی در کودک برای پایین آوردن سطوح بیلی‌روبین خون عبارتند از:

نور درمانی

در این روش درمانی، کودک برای مدتی در معرض لامپ‌هایی که حاوی نورهایی با طیف آبی – سبز است قرار می‌گیرد. این نوع نور ساختار و شکل مولکول‌های بیلی‌روبین را به طریق خاصی تغییر می‌دهد تا از طریق مدفوع یا ادرار دفع شوند. لازم به ذکر است که در طول درمان نوزاد باید تنها یک محافظ چشم و پوشک داشته باشد و هیچ‌گونه لباسی به تن نداشته باشد.

پتوی فیبر نوری

در بعضی مواقع برای درمان زردی، نوزاد را در یک پتوی فیبر نوری که نام دیگر آن بیلی‌پد است، می‌‌پیچند. با نظر پزشک کودکتان می‌توانید یکی از این پتوها را بخرید و کودک را در خانه درمان کنید.

تعویض خون

در برخی مواقع که زردی بسیار شدید است نیاز به تعویض خون کودک وجود دارد. در این حالت مقدار کمی از خون کودک خارج‌شده، بیلی‌روبین و آنتی‌ بادی‌های مادری آن رقیق می‌شود و سپس خون به بدن نوزاد بازگردانده خواهد شد.

چه زمان نیاز است با پزشک در مورد زردی نوزاد صحبت کنیم؟

اگر پوست نوزاد شما در قسمت سفیدی چشم‌ها، پوست شکم، دست‌ها و پاها زرد است حتما به پزشک مراجعه کنید. اگر نوزاد شما بهانه‌ می‌گیرد یا به سختی از خواب بیدار می‌شود با پزشک کودک تماس بگیرید.

تذکر: ممکن است نوزاد کمی زردی داشته باشد. اگر تا سه هفته همچنان در بدن او باشد، نیاز به بررسی بیشتر دارد

پروتکل کنترل زردی نوزادان متولد شده با سن داخل رحمی 35 هفته یا بیشتر

هدف از تهیه این راهنما تشخیص، مراقبت و درمان مطلوب نوزادان مبتلا به زردی مرتبط یا غیر مرتبط با شیرمادر است، به گونه ای که ضمن تداوم تغذیه با شیرمادر ، شیرخوار از خطرات بالقوه زردی نیز حفظ شود.

کلیّات :

بیلی روبین غیر کونژوگه (غیر مستقیم) تقریبا” در همه نوزادان نسبت به مقدار طبیعی آن که در بالغین کمتر از  mg/dl 1.5  است، کمی افزایش دارد که ناشی از افزایش تولید بیلی روبین ، کاهش برداشت کبدی و کونژوگه شدن بیلی روبین و افزایش بازجذب روده ای بیلی روبین است  در هفته اول تولد، درصد قابل توجهی از نوزادان ، بیلی روبین توتال بالاتر از mg/dl 5.0  خواهند داشت ، که معمولاً زرد به نظر می رسند . حدود40 %نوزادان سالم بعد از 24 ساعت اول تولد ، بیلی روبین توتال  mg/dl 5.0   و در ساعت 36 تولد بیلی روبین توتال mg/dl 7.0 دارند. این افزایش طبیعی بیلی روبین غیر کونژوگه ، زردی فیزیولوژیک نامیده می شود.

انواع زردی :

حدود 60 %نوزادان پس از تولد به طور طبیعی(فیزیولوژیک) یا بیماری (پاتولوژیک) زرد می شوند . زردی ابتدا از صورت شروع شده سپس روی قفسه سینه و شکم و در نهایت در دستها و پاها ظاهر می شود. زردی فیزیولوژیک از روز دوم یا سوم تولد شروع و تا روز پنجم افزایش یافته و پس از آن به تدریج در عرض چند روز کاهش می یابد و سپس از بین می رود.

انواع زردی در ارتباط با تغذیه با شیرمادر:

زردی ناشی از ترکیب شیر مادر (jaundice milk breast)

حدود دو سوم نوزادانی که با شیرمادر تغذیه می شوند معمولاً هایپربیلی روبینمی غیر کونژوگه دارند که ممکن است تا هفته دوم یا سوم تولد و یا حتی تا 8 تا 12 هفتگی شیرخوار ادامه یابد .  تقریباً نیمی از نوزادانی که از شیر مادر تغذیه می کنند ، در هفته دوم زندگی یا پس از آن زرد به نظر می رسند.  این طول کشیدن زردی فیزیولوژیک که به علت تغذیه با شیر مادر است به عنوان ((زردی شیرمادر)) شناخته می شود.  مکانیسم زردی شیرمادر ناشناخته است و با گذشت زمان و با ادامه تغذیه با شیرمادر به حد طبیعی می رسد . سرعت کاهش بیلی روبین از شیرخواری به شیرخوار دیگر متفاوت است.

زردی ناشی از گرسنگی نوزادان (jaundice starvation):

دریافت ناکافی کالری توسط نوزاد ، حتی بدون گرسنگی مطلق منجر به افزایش بیشتر بیلی روبین غیرکنژوگه می شود . مطالعات نشان می دهد که طی 5 روز اول تولد اگر تغذیه با شیرمادر به مقدار کافی انجام گیرد تفاوتی در سطح بیلی روبین سرم نوزادانی که از شیر مادر تغذیه می شوند با آن هایی که شیر مصنوعی می خورند دیده نمی شود .

زردی گرسنگی (jaundice starvation) اغلب در طی هفته اول عمر مشاهده می شود ولی می تواند در طول دوره نوزادی (28 روز اول عمر) و حتی دوره شیرخواری هم دیده شود. مکانیسم زردی گرسنگی، بازجذب بیشتر بیلی روبین غیر کونژوگه از روده است. با توجه به این که شیرمادر ملین بوده و به دفع مکونیوم نوزاد کمک می کند ، لذا دریافت کمتر شیر مادر ، دفع مکونیوم را کاهش می دهد و در نتیجه سبب افزایش بیشتری در بازجذب روده ای بیلی روبین خواهد شد. به ندرت ممکن است سطح بیلی روبین به سطوح مضر برسد.

هم افزایی زردی گرسنگی و زردی شیرمادر:

دریافت ناکافی شیرمادر، هم به علت دریافت ناکافی کالری و هم کاهش سرعت دفع مکونیوم ، طی روزهای اول تولد موجب افزایش بازجذب روده ای بیلی روبین می شود. در نتیجه مقدار زیادی بیلی روبین از مکونیوم وارد جریان خون شده موجب افزایش سطح بیلی روبین غیرکونژوگه خون می گردد . توجه به تغذیه درست و کافی از پستان مادر مانع افزایش سطح بیلی روبین سرم در شیرخواران طبیعی می گردد.

عوارض زردی در نوزادان:

در صورت بروز و تداوم زردی شدید در نوزاد ممکن است عوارض خطرناک و غیرقابل برگشتی مانند کاهش شنوایی ، فلج مغزی، کندذهنی ، اختالل در تعادل حرکتی ، ناهنجاری های اندام و نیز بیش فعالی رخ دهد و اگر میزان افزایش بیلی روبین غیر مستقیم از میزان ظرفیت اتصال به آلبومین سرم بیشتر شود و از سد خونی- مغزی عبور کرده و وارد نورونهای گانگلیون های قاعده ای و مخچه شود، آسیب مغزی به نام کرنیکتروس یا آنسفالوپاتی ناشی از بیلی روبین رخ می دهد. اقدامات زیر جهت نگه داشتن سطح سرمی بیلی روبین در محدوه بی خطر، توصیه می شود:

1- آغاز هر چه زودتر تغذیه از پستان مادر:

تا جایی که امکان دارد تغذیه از پستان مادر هرچه زودتر یعنی در نیم تا یک ساعت اول تولد آغاز شود. حتی در شیرخوارانی که به روش سزارین متولد می شوند ، تغذیه از پستان مادر را می توان در ساعت اول تولد آغاز نمود. تغذیه نوزاد از شیر مادر در 60دقیقه اول زندگی موجب نجات جان یک میلیون نوزاد در دنیا می شود.

2- اطمینان از وضعیت درست شیردادن و تکرر شیردهی

باید اطمینان حاصل کرد که از بدو امر ، نوزاد به طور صحیح درآغوش مادر قرار گرفته و پستان را درست به دهان گرفته باشد. این آموزش و حمایت باید توسط یکی از پرسنل مراقبت های پزشکی که در زمینه تغذیه با شیر مادر آموزش دیده باشد، (پرستار، مشاور شیردهی، ماما یا پزشک) انجام گیرد و بر صحت اجرای آن نظارت کند .

همچنین به مادر آموزش داده شود که در روزهای اول تولد ، نوزاد ممکن است هر نیم ساعت یک بار نیاز به تغذیه داشته باشد و عموماً در ماه اول زندگی دفعات شیرخوردن او در طی شب و روز تا 14 بار یا بیشتر هم می رسد؛ یعنی هر یک تا  1.5 ساعت در روز و چند بار هم در شب شیر می خورد. بنابراین در دوره نوزادی ، فاصله دو نوبت شیردهی نباید در روز بیش از 1.5 تا 2 ساعت و در شب بیش از 3 ساعت باشد . فراموش نشود علاوه بر تکرر شیردهی و وضعیت درست شیرخوردن ، تغذیه مناسب ، خواب و استراحت کافی مادر و باور مادر به کافی بودن شیرش، نیز در تولید و ترشح شیر او مؤثر است .

3 -آموزش علائم زودرس گرسنگی:

باید به مادر آموزش داده شود که به اولین عالئم گرسنگی شیرخوار ازجمله حالت مکیدن به خود گرفتن ، بردن دست به طرف دهان، بیقراری و صدا درآوردن پاسخ دهد و شیرخوار قبل از شروع به گریه کردن ، به پستان گذاشته شود. گریه علامت دیررس گرسنگی است و غالباً منجر به بد شیرخوردن می شود.

4 -تشویق مادر به این که تغذیه نوزاد از پستان ، به طور انحصاری انجام شود:

سرعت کاهش بیلی روبین از شیرخواری به شیرخوار دیگر متفاوت است.

الف- خوراندن هر چیزی غیر از شیرمادر به نوزاد علاوه بر مخاطرات دیگر ، سبب تاخیر در استقرار تغذیه از پستان، تاخیر در تولید شیر کافی و در نتیجه افزایش خطر گرسنگی و زردی شدید می شود.

ب- به نوزادانی که از پستان مادر تغذیه می کنند نباید هیچ ماده دیگری مانند آب، آب قند و یا شیر خشک به عنوان جایگزین شیرمادر داده شود .

ج- استفاده از شیر جایگزین (شیر کمکی) مانند شیر دوشیده شده مادر ، شیر دایه ، شیر ذخیره شده انسان در بانک شیر و یا فرموال (به ترتیب ارجحیت) باید محدود به حداقل یکی از موارد زیر باشد :

1- اندیکاسیون واضح دریافت ناکافی شیر که به صورت کاهش وزن بیشتر از 10% تعریف می شود، علیرغم تلاشی که برای اصلاح مشکلات تغذیه از پستان مادر انجام گرفته ولی مؤثر نبوده است.

2- شکست در تولید شیر یا انتقال شیر مادر به شیرخوار (که با وزن کردن قبل و بعد از شیردهی اثبات شود) ، به شرطی که تلاشی برای افزایش تولید و انتقال شیر مؤثر واقع نشده باشد .

3- شواهد بالینی کم آبی واضح وجود داشته باشد (تورگور پوستی ضعیف، مالج فرو رفته، دهان خشک) که در این مواقع استفاده از فرمولا در حد چند قاشق و کمی آب جوشیده خنک شده بعد از هر بار تغذیه و به طور موقت تا رفع شواهد کم آبی همراه با ادامه شیردهی توصیه می شود .

5- مشخص کردن مادران و شیرخواران درمعرض خطر:

الف : عوامل مربوط به مادر (دیابت، ناسازگاری های خونی) و عوامل مرتبط به نوزاد (هماتوم ، نارسی)، زایمان به روش سزارین مخصوصاً به روش بی حسی نخاعی ممکن است سبب زردی قابل ملاحظه ای شود .

این فاکتورها می توانند با زردی گرسنگی و یا زردی شیر مادر اثر تجمعی داشته باشند و منجر به سطوح تالاتر بیلی روبین سرم شوند .

در بعضی شرایط مانند نوزاد خواب آلوده ، شیرخوار نارس ، جدایی مادر از شیرخوار باید مداخلاتی برای افزایش تولید شیر انجام شود مانند ماساژ مکرر پستان، شروع دوشیدن شیر با دست یا با پمپ شیردوش از همان ساعات اول و تکرار و استمرار آن تا هر وقت که لازم باشد .

ب- نوزادان نارس بالاتر از 35 هفته (preterm late) در معرض خطر زردی بیشتری هستند چرا که هم در شروع تغذیه با شیرمادر ممکن است مشکل داشته و یا توان لازم برای مکیدن های قوی را نداشته باشند (که منجر به زردی گرسنگی می شود) و هم به دلیل نارسی ، توانایی کبد آنها برای کونژوگه کردن بیلی روبین ، کمتر است .

اگر مکیدن نوزاد ضعیف باشد باید هر بار بعد از دقایقی مکیدن نوزاد، هر دو پستان مادر دوشیده شود و شیر دوشیده شده در نوبت بعدی با یک فنجان (کاپ) یا قطره چکان به نوزاد خورانده شود تا هم حجم شیر افزایش یابد و هم افزایش وزن نوزاد دچار اختلال نشده و سبب افزایش بیش از حد بیلی روبین نگردد .

چون ممکن است والدین ، تغذیه از شیرمادر را معادل و عامل زردی شیرخوار تلقی کنند و مادر از ادامه شیردهی اجتناب کند باید برای رفع سوء تفاهم به مادران آموزش لازم داده شود تا مادر اهمیت تداوم تغذیه با شیر خود را درک کرده و بداند که چگونه می تواند تولید شیر را در حین مداخلات پزشکی حفظ نماید.

به طور کلی عوامل خطر برای ابتلاء به زردی شدید را می توان به سه گروه تقسیم کرد :

الف) عوامل با خطر زیاد

ب) عوامل با خطر متوسط

ج) عوامل با خطر کم